Antitrombotice și antiagregante: cu cât timp se opresc înainte de operație (ghid 2026)

Cu cât timp înainte de o intervenție oprim antitromboticele și antiagregantele? Protocoale concrete pentru 2026

⚠️ Actualizare 16 iunie 2026 — clarificare importantă

Articolul este destinat în primul rând profesioniștilor din sănătate. La pacienții cu risc trombotic mare (proteză valvulară mecanică, TEV sau AVC/AIT recent, stenoză mitrală reumatismală), terapia anticoagulantă nu se oprește pur și simplu, se înlocuiește cu HGMM (sau HNF) pe perioada perioperatorie (bridging), sub coordonarea echipei medicale.

Mesajul „fără bridging" se aplică majorității pacienților cu fibrilație atrială pe AVK sau DOAC cu risc trombotic mic-moderat. Nu este o regulă universală. Decizia finală aparține întotdeauna echipei medicale, nu pacientului.

Un ghid practic pentru profesioniști : chirurgie majoră, proceduri minore și stomatologie · actualizat 2026

🚬 La o conferință recentă despre longevitate și sănătate, am surprins, în pauză, o discuție aprinsă între câțiva participanți. Unul susținea, cu convingere, „cinci zile pentru orice, indiferent de medicament”. Altul ridică din umeri: „Depinde de procedură". Un al treilea recunoștea sincer că la noile anticoagulante orale directe, pur și simplu nu mai știe ce se poartă. Trei profesioniști, trei păreri și niciun consens.

Scena rezumă perfect o problemă reală din practica de zi cu zi. Întrebarea „cu cât timp înainte de o intervenție chirurgicală sau stomatologică oprim antitromboticele și antiagregantele plachetare?” pare simplă, dar răspunsul a fost multă vreme fragmentat între specialități, ghiduri și obiceiuri locale.

Vestea bună: pentru majoritatea situațiilor există astăzi un consens solid, susținut de studii prospective de management și de ghiduri majore (PAUSE, CHEST 2022, ghidul practic EHRA 2021, SDCEP 2022). Vestea proastă: acest consens e împrăștiat în documente diferite, iar câteva zone rămân cu adevărat controversate. Acest articol le pune cap la cap, cu accent pe protocoale concrete: câte ore/zile, pentru ce medicament și pentru ce procedură.

⚠️ Notă : Materialul are scop educativ și de sinteză pentru profesioniști. Nu înlocuiește judecata clinică individualizată și nici decizia multidisciplinară (chirurg, cardiolog, hematolog, anestezist, medic prescriptor). Intervalele sunt valori implicite, nu reguli rigide.

Principiul fundamental: două axe, evaluate independent

Toate ghidurile actuale construiesc decizia pe două axe separate, care se evaluează independent una de cealaltă:

🩸 Riscul hemoragic al procedurii

Minim · mic-moderat · mare. Ghidul CHEST 2022 definește riscul mare ca risc de sângerare majoră la 30 de zile ≥ 2%, riscul mic-moderat 0–2%, iar riscul minim ~0%.

🫀 Riscul trombotic al pacientului

Mic · moderat · mare. Se estimează prin CHA₂DS₂-VASc (în fibrilația atrială), tipul și poziția protezei valvulare și cât de recent a fost un eveniment tromboembolic venos sau un AVC/AIT.

Situațiile cu risc trombotic mare, care pot justifica încă „bridging-ul”, sunt sintetizate de CHEST prin mnemonica STREAM:

• S — AVC/AIT în ultimele 3–6 luni;
• T — trombofilie severă (deficit de proteină C, S sau antitrombină; anticorpi antifosfolipidici; anomalii multiple);
• A — fibrilație atrială cu CHA₂DS₂-VASc 5–6 (CHADS₂ 5–6);
• R — boală valvulară reumatismală;
• E — embolie/TEV în ultimele 3 luni;
• M — proteză valvulară mecanică (orice proteză mitrală; orice proteză aortică cu bilă sau disc basculant).

💡 Stratificarea riscului tromboembolic arterial (CHEST/ACCP 2022): mare >10%/an, intermediar 4–10%/an, mic <4%/an. Pentru TEV: mare >10%/lună, intermediar 4–10%/lună, mic <2%/lună. Aceste praguri sunt empirice și nu au fost validate prospectiv.

Algoritmul de decizie, dintr-o privire

Antitrombotice perioperator în 3 pași

DOAC / NOAC: protocolul PAUSE, simplu și predictibil

Studiul PAUSE (Douketis et al., 2019): 3.007 pacienți cu fibrilație atrială din 23 de centre din Canada, SUA și Europa, a stabilit un regim standardizat, bazat exclusiv pe timp, fără bridging cu heparină și fără dozarea de rutină a coagulării preoperatorii. A exclus pacienții cu ClCr < 25 mL/min (apixaban) și < 30 mL/min (dabigatran/rivaroxaban).

Regula de bază PAUSE

▸ Apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran (ClCr ≥ 50): oprire cu 1 zi înainte (fără doza din ziua −1) pentru proceduri cu risc hemoragic mic; 2 zile înainte (fără dozele din zilele −2 și −1) pentru risc hemoragic mare.

▸ Dabigatran cu ClCr < 50: 2 zile (risc mic) / 4 zile (risc mare).

▸ Fără bridging cu heparină. Fără teste de coagulare preoperatorii.

Rezultatele PAUSE la 30 de zile au confirmat siguranța: sângerare majoră 1,35% (apixaban), 0,90% (dabigatran), 1,85% (rivaroxaban); tromboembolism arterial 0,16% / 0,6% / 0,37%. La pacienții cu intervenții cu risc hemoragic mare, 98,8% aveau niveluri minime sau nedetectabile de DOAC în momentul intervenției.

Ghidul practic EHRA 2021 oferă grila detaliată, ajustată după funcția renală (ClCr calculat prin formula Cockcroft–Gault, cea folosită în studiile pivot):

Medicament	ClCr (mL/min)	Risc hemoragic mic	Risc hemoragic mare
Apixaban / edoxaban / rivaroxaban	≥30	≥24h	≥48h
Apixaban / edoxaban / rivaroxaban	15–29	≥36h	≥48h
Dabigatran	≥80	≥24h	≥48h
Dabigatran	50–79	≥36h	≥72h
Dabigatran	30–49	≥48h	≥96h

EHRA recomandă explicit fără bridging cu HGMM/HNF la pacienții pe DOAC (efectul anticoagulant dispare predictibil), cu reluarea dozei complete la 6–8 h după proceduri cu risc mic și la ≥ 48–72 h după cele cu risc mare.

Antagoniștii de vitamină K (AVK)

• Warfarină: stop cu 5 zile înainte (recomandare puternică CHEST 2022). Se verifică INR cu o zi înainte; ținta INR ≤1,5 (≤1,2 pentru neurochirurgie). Reluare la 12–24 h postoperator, cu hemostază adecvată. Dacă INR > 3,5 sau metabolizator lent → 6+ zile.
• Acenocumarol: întrerupere mai scurtă, 2–3 zile (timp de înjumătățire 8–11 h), relevant în România, unde acenocumarolul (Trombostop, Sintrom) este frecvent utilizat.
• Fenprocumonă: întrerupere lungă, 10–12 zile (timp de înjumătățire 96–104 h).

Bridging-ul: lecția cea mai importantă e când să NU îl faci

Două studii au schimbat radical practica și au demontat reflexul de a „acoperi” orice pacient cu heparină:

Studiul BRIDGE (2015)

1.884 pacienți cu FA (CHADS₂ mediu 2,3): tromboembolism arterial 0,4% (fără bridging) vs 0,3% (cu bridging), non-inferior. Sângerare majoră 1,3% vs 3,2% — bridging-ul a aproape triplat sângerarea majoră. Doar 3% aveau CHADS₂ 5–6, iar protezele mecanice au fost excluse.

Studiul PERIOP2 (2021)

1.471 pacienți pe warfarină (inclusiv 305 cu proteze valvulare mecanice): tromboembolism major la 90 de zile 1,0% (dalteparină) vs 1,2% (placebo), fără beneficiu semnificativ al bridging-ului postoperator.

Concluzia practică: la majoritatea pacienților cu FA NU se face bridging. El rămâne rezonabil doar la risc trombotic foarte mare, proteză mitrală mecanică, CHADS₂ ≥5/CHA₂DS₂-VASc ≥7, AVC/AIT <3 luni, TEV <3 luni, stenoză mitrală reumatismală. La DOAC, bridging-ul nu este practic niciodată necesar, datorită timpului de înjumătățire scurt și predictibil.

Heparine (HNF și HGMM) - când bridging-ul chiar este indicat

• HNF i.v. (terapeutic): stop cu 4–6 h înainte (timp de înjumătățire ~90 min); reluare după hemostază.
• HGMM terapeutic (enoxaparină 1 mg/kg ×2 sau 1,5 mg/kg ×1; dalteparină 100 UI/kg ×2 sau 200 UI/kg ×1): ultima doză preoperatorie cu 24 h înainte.
• HGMM profilactic: stop cu 12 h înainte.
• Bridging-ul se continuă până când INR-ul este terapeutic (2–3) timp de două zile consecutive.
• În insuficiență renală severă (ClCr < 30) sau dializă, se preferă HNF în locul HGMM.

Antiagregante plachetare și terapia dublă (DAPT)

Medicament	Oprire înainte de intervenție	Reluare
Aspirină	de regulă se continuă (7–10 zile doar dacă risc hemoragic mare)	24h
Clopidogrel	5 zile	24–48h (± doză de încărcare 300–600 mg)
Ticagrelor	3–5 zile	24–48h (± încărcare 180 mg)
Prasugrel	7 zile (7–10)	24–48h (± încărcare 60 mg)

Pentru aspirină, CHEST 2022 recomandă condiționat continuarea în majoritatea intervențiilor non-cardiace (mai ales în prevenția secundară, stenturi coronariene, endarterectomie carotidiană). Întreruperea se rezervă procedurilor cu risc hemoragic mare (intracraniene, spinale, segment posterior ocular).

Stenturi coronariene - întârzierea chirurgiei elective non-cardiace (ghid ACC/AHA 2024 și ESC 2024):

Scenariu	Întârziere minimă
Orice stent (minim absolut)	30 de zile
DES, boală coronariană cronică (PCI electiv)	6 luni
DES după SCA sau PCI complex	12 luni
Chirurgie sensibilă la timp (risc întârziere > risc MACE)	3 luni (1 lună per ESC pentru BCC)

🛑 Regula de aur: la pacienții cu stent, antiagregantele nu se opresc niciodată fără consult cardiologic. Aspirina se menține pe cât posibil pe tot parcursul. „Bridging-ul” cu inhibitori GP IIb/IIIa (tirofiban/eptifibatidă) sau cangrelor este rezervat cazurilor cu risc foarte mare de tromboză de stent și se face sub coordonarea cardiologului.

Stomatologie: consensul modern este „NU se întrerupe”

Aici, discuția din pauza de la conferință avea cel mai mult de câștigat dintr-o clarificare. Ghidul SDCEP 2022 (Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme), cel mai autoritar document dedicat, are un principiu central: majoritatea procedurilor stomatologice, inclusiv extracțiile simple, se efectuează FĂRĂ întreruperea anticoagulantului sau antiagregantului, folosind măsuri locale de hemostază.

🟢 Improbabil să cauzeze sângerare

Anestezie infiltrativă/intraligamentară, examinare parodontală de bază, detartraj supragingival, obturații supragingivale, endodonție ortogradă, amprente.

🟡 Sângerare probabilă — risc mic de complicații

Extracții simple (1–3 dinți), incizie/drenaj de abcese intraorale, debridare radiculară, obturații subgingivale, blocuri nervoase regionale.

🔴 Sângerare probabilă — risc mai mare

Extracții complexe (> 3 dinți sau plagă mare, chirurgie cu lambou (extracții chirurgicale, chirurgie parodontală, implanturi), recontururare gingivală, biopsii).

Recomandări SDCEP pe medicamente:

• DOAC: proceduri cu risc hemoragic mic → se tratează fără întrerupere. Risc mai mare → se omite sau se amână doza de dimineață (la apixaban/dabigatran se sare doza de dimineață și se ia cea de seară la cel puțin 4 h după hemostază; la rivaroxaban/edoxaban în priză unică de dimineață se amână doza la 4 h după hemostază). Tratament dimineața devreme, sutură și meșă hemostatică.
• Warfarină/AVK: se verifică INR (ideal ≤ 24 h înainte). Dacă INR < 4 → se tratează fără întrerupere (recomandare puternică). Dacă INR ≥ 4 → se amână sau se trimite pentru ajustare.
• Aspirină în monoterapie: se tratează fără întrerupere (recomandare puternică).
• Clopidogrel/prasugrel/ticagrelor/dipiridamol (mono sau DAPT): se tratează fără întrerupere; se anticipează sângerare prelungită, se folosesc măsuri locale; se ia în calcul tratamentul etapizat.

🧰 Arsenalul hemostatic local stomatologic: tehnică atraumatică, sutură, meșă, celuloză oxidată/burete de gelatină, compresiune și foarte util, clătire cu acid tranexamic. Programare dimineața și la începutul săptămânii, instrucțiuni postoperatorii scrise și contact pentru urgențe.

Note pe tipuri de proceduri

• Proceduri cu risc hemoragic minim (se continuă anticoagularea): chirurgia cataractei sub anestezie topică, proceduri dermatologice minore (biopsie cutanată, excizie de cancer cutanat), extracții dentare, implantare de pacemaker/ICD, cateterism cardiac, unele colonoscopii fără biopsie.
• Endoscopie (BSG/ESGE 2021): proceduri cu risc mic → se omite doar doza de dimineață a DOAC. Proceduri cu risc mare (polipectomie, EMR, ESD, sfincterotomie, dilatare, PEG, EUS-FNA) pe DOAC → ultima doză cu ≥ 48 h înainte (dabigatran cu ClCr 30–50 → ultima doză cu 5 zile înainte). Warfarină → stop 5 zile, INR < 1,5.
• Ablația de fibrilație atrială (ESC 2024): se efectuează pe anticoagulare orală neîntreruptă (Clasă I).
• Anestezie neuraxială (ASRA): deliberat mai conservatoare decât PAUSE — întrerupere mai lungă a DOAC și, în unele situații, dozarea nivelurilor; ≥ 24 h după o doză terapeutică de HGMM înainte de puncția neuraxială.

Unde NU există încă consens (sursa controverselor din pauză)

Discuția dintre cei trei colegi nu era doar dezinformare — câteva zone chiar rămân deschise:

• Bridging la riscul trombotic cel mai mare (proteză mitrală mecanică, CHADS₂ 5–6): BRIDGE a subînrolat acești pacienți (doar 3%) și a exclus protezele mecanice; PERIOP2 a adăugat date, dar nu a fost dimensionat pentru acest subgrup. Decizia rămâne nesoluționată.
• Definiția „riscului hemoragic mic” diferă între societăți. De exemplu, doar endoscopia fără biopsie e „risc mic” conform EHRA/AHA, în timp ce unele societăți de gastroenterologie continuă DOAC chiar și pentru biopsie, o sursă reală de confuzie.
• DOAC înainte de anestezia neuraxială: ghidul ASRA este mai prudent decât PAUSE; timpii trebuie reconciliați cu echipa de anestezie.
• Inhibitorii de factor XI/XIa (asundexian, abelacimab, milvexian): protocoalele perioperatorii nu sunt încă stabilite.

📌 De reținut în 6 puncte

1. Clasifică întâi riscul hemoragic al procedurii, apoi riscul trombotic al pacientului.

2. DOAC: 24 h (risc mic) / 48 h (risc mare), prelungit pentru dabigatran cu funcție renală scăzută. Fără bridging, fără teste de coagulare.

3. Warfarină: stop 5 zile, verifică INR; bridging doar la risc trombotic mare. Acenocumarol: 2–3 zile.

4. Aspirina, de regulă, se continuă; clopidogrel 5 zile, ticagrelor 3–5 zile, prasugrel 7 zile.

5. Stent → niciodată fără cardiolog; respectă ferestrele de 30 de zile / 6 luni / 12 luni.

6. Stomatologie: nu întrerupe, măsuri locale de hemostază și acid tranexamic.

Articole conexe pe PharmaCoach

• Uleiul de krill crește riscul de sângerare cu anticoagulante?
• Medicația hormonilor sexuali: ghid complet pentru endocrinologi
• Ashwagandha în diabet și boli cardiovasculare: beneficii, riscuri și interacțiuni

Referințe

1. Douketis JD, Spyropoulos AC, Duncan J, et al. Perioperative Management of Patients With Atrial Fibrillation Receiving a Direct Oral Anticoagulant (PAUSE). JAMA Intern Med. 2019;179(11):1469–1478. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2431 · PMID 31380891
2. Steffel J, Collins R, Antz M, et al. 2021 EHRA Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants. Europace. 2021;23(10):1612–1676. doi:10.1093/europace/euab065 · PMID 33895845
3. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation (BRIDGE). N Engl J Med. 2015;373(9):823–833. doi:10.1056/NEJMoa1501035 · PMID 26095867
4. Kovacs MJ, Wells PS, Anderson DR, et al. Postoperative low molecular weight heparin bridging treatment for patients at high risk of arterial thromboembolism (PERIOP2). BMJ. 2021;373:n1205. doi:10.1136/bmj.n1205 · PMID 34108229
5. Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An ACCP Clinical Practice Guideline. Chest. 2022;162(5):e207–e243. doi:10.1016/j.chest.2022.07.025 · PMID 35964704
6. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme (SDCEP). Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs. 2nd ed., 2022. sdcep.org.uk
7. Veitch AM, Radaelli F, Alikhan R, et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy (BSG/ESGE update). Gut. 2021;70(9):1611–1628. doi:10.1136/gutjnl-2021-325184
8. Kang DY, Ahn JM, Lee CH, et al. Aspirin Monotherapy vs No Antiplatelet Therapy in Stable Patients Undergoing Noncardiac Surgery (ASSURE DES). J Am Coll Cardiol. 2024;84(24):2380–2389. doi:10.1016/j.jacc.2024.10.062
9. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;43(39):3826–3924. doi:10.1093/eurheartj/ehac270
10. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414. doi:10.1093/eurheartj/ehae176

PharmaCoach - informație medicală bazată pe dovezi

Farmacie, sănătate și nutriție, explicate clar.

🌐 Website 📩 Substack ▶️ YouTube 👍 Facebook

Material educativ pentru profesioniștii din sănătate. Nu înlocuiește ghidurile instituționale, prospectul produsului sau decizia clinică individualizată.

© 2026 PharmaCoach · Iulian Bounegru · Farmacist din Galați · pharmacoach.ro